9月7日，亿鼎公司年产合成氨30万吨、尿素52万吨，刚刚全厂大修完，汽化炉B炉投料开车，压力上来后，发现煤气无法导入变换系统，经排查系气化与变换之间的界区阀门故障。发现故障后，企业停炉拆除阀门填料压盖时，高压气体泄漏导致阀杆、闸板和填料盖突然飞出，造成现场多名工作人员被喷射坠落。

　　这次事故的发生刚开始感觉不可思议，高压气体泄漏没有发生着火爆炸，应该排除易燃易爆气体的可能性，平台作业人员14人被吹落地面，可以想象当时的气流有多大，根据描述，平台面积仅有30m2，当时居然聚集了17个人，严重的无关人员大量聚集，自从盘锦“1·15”和鲁西“5·1”事故之后，国家及各个省市相继下发文件，三令五申易燃易爆物料和运行装置进行检修作业时，作业风险区域原则上不准超过6人，系统性检修时，同一作业平台或同一受限空间不得超过9人。在这样的严峻形式下，居然还能犯这样的低级错误。

　　亿鼎公司气化装置2014年建成，近10年间从未对事故阀门进行过全面检修维护保养，仅通过阀杆升降判断阀门状态，今年8月24 日全线天之后就因为市场反弹急于开车重新点火启动，边开车边收尾，开车后发现气化合成气无法外送，检查确定为合成气外送阀阀芯脱落，经过置换合格后进行检修，事发管段处于界区阀和止逆阀中间，存在憋压风险是常识，这个管段检修前必须泄压，也是常识，设计里和操作规程里都应当有，可以说这是合成氨装置“应知应会”的常识，但现场管理人员却没有这个意识，压根不知道有火炬放空这项操作，仅凭压力表读数为零，就判断没压力了，作业处在5层平台之上，本身就有高处坠落风险，不燃高压气体造成平台14人直接被高压气流冲击坠落，平台的面积为30平方，根据工艺描述，这根管线应该是气化炉合成气外送管线，虽然事故原因仍然在分析中，但是从现场事故的大体描述中，结合新型煤气化工艺的特点，还是能够分析出当时的一些情况的。

　　根据现在知道的事故描述，大概应该是，气化B炉停炉置换处理后，关闭了电动界区阀门，现在不知道变换系统有没有进行处理，初步判断应该是没有处理，因为抢时间开车不会进行后续工段处理，也没法在电动界区阀后加盲板；按照能量双重隔离的要求，应该满足：

　　事故现场管线应该没有导淋阀门，但这种工艺应该是有去火炬放空的双阀组，平时用“8字盲板”封堵，现场处理完后应该打开盲板和双阀进行火炬放空，然后应该关闭双阀，最好应再用盲板封堵，防止火炬有气体倒回，根据事故描述，显然当时没有进行火炬放空。

　　所以当时情况应该是气化B炉停车处理，关闭了界区电动阀门与变换用阀门隔绝，此时检修阀门阀后压力远传显示为零，检修阀前的压力表看流程图和实例图能够知道，压力表是在止回阀之前的，压力表的指示应该是真实的，因为气化炉已经处理，所以压力为零是正确的，当时情况应该是止回阀关闭比较严密，而远传压力表现在分析应该是堵住了，操作员人员有没有制定检修方案尚不可知，但有一点是肯定的，那就是没有进行火炬放空阀放空，初步判断应该是界区电动阀和止回阀之间存在高压气体，在检修中阀门压盖被高压气体喷射造成现场人员坠落死亡。

　　按照中国化学品安全协会T-CCSAS 024-2023《化工企业设备及管线打开作业实施指南》第5条作业前的安全管理要求：

　　一、设备及管线打开作业前应进行作业安全分析（JSA），针对风险分析结果制定并落实安全措施。

　　（1）高压风险：管线中可能存在高压气体，一旦阀门打开，有可能造成爆裂、喷射等危险情况，对人员和设备造成伤害，除了上述界区电动阀和止回阀之间存在高压气体外，因为本次检修作业没有在界区电动阀之后没有用盲板隔离，只是使用了电动阀隔离，还存在可能因界区电动阀意外被打开造成变换气回流，这种情况很有可能发生，比如中控室内人员误操作打开界区阀，这种情况是发生过的，还记得广西北海“LNG”11·2事故中仪表工程师在对LNG切断阀门进行强制置位时，误把强制关阀输出位强制开阀，造成7人死亡的事故。

　　（2）毒性风险：如果出现变换气回流或者即使将火炬放空阀打开泄压后又关闭，作业时还有可能因阀门内漏会从以上管道回流回来毒性气体，比如CO、H2S等对周围环境和人员造成中毒伤害。

　　（3）燃爆风险：如果出现变换气回流或者即使将火炬放空阀打开泄压后又关闭作业还有可能因阀门内漏会从以上管道回流回来可燃气体，如半水煤气一旦泄漏并接触到火源，将引发火灾或爆炸。

　　（4）电击风险：管线、检修电气中存在电力设备，一旦操作不当或接触到电线，有可能发生电击事故。

　　二、当设备及管线打开涉及危险介质时，应制定安全工作方案，安全工作方案至少应包括下列内容：

　　（1）工艺处理和能量隔离措施，应具体描述需要关闭的阀门，打开的排空点和能量隔离等，必要时附示意图。

　　（2）安全措施，包括设备及管线打开过程中的安全措施和个人防护装备的要求。

　　（4）应急预案，制定包括已置换的管线及其连接点被阻塞、危险介质残留、管线可能存在窜压、危险介质回流等异常工况的预案。

　　按照中国化学品安全协会T-CCSAS 024-2023《化工企业设备及管线打开作业实施指南》第5.3条 设备及管线打开作业前应采取泄压、倒空、隔绝、置换等方式对设备及管线进行处理，降低设备及管线至常压，并按照T-CCSAS 013-2022《化工企业能量隔离实施指南》的要求落实能量隔离措施，达到清洁设备管线的标准。

　　T-CCSAS 013-2022《化工企业能量隔离实施指南》第5.2.2 隔离或控制能量的方式至少包括：

　　1、所有的阀门隔离都是不可靠的，关闭的阀门内漏是常态，没有内漏才是意外。

　　2、绝对不能依靠压力显示来判断系统是否还带压，必须通过导淋，放空阀或微开法兰的方式来确认。

　　如在置换、清洗、吹扫过程出现排放阀堵塞、管线未彻底排空或容器底部沉积的物料时，应重新评估风险，编制安全工作方案，进一步完善、落实安全措施，直至满足作业安全条件。

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　　所以，检修人员在看到阀前压力表和阀后的远传压力为零后，便判断没有压力了，属于严重违反操作规程。

　　即使以上风险辨识和处理过程存在缺陷，但在检修过程管理中如果严格管控，也许还能避免事故发生。

　　1、设备及管线打开作业过程中发现现场工作条件与安全方案不一致时（如导淋阀堵塞或管线清理不合格等），应停止作业，并进行风险再评估，重新制定安全工作方案，办理安全作业票，确认安全措施。

　　2、在易燃易爆场所进行设备及管线打开作业时，距作业地点周边30m内不应有动火作业。

　　（1）作业人员身体应避免处于有能量意外释放、可造成人员受到伤害的位置，可能情况下，使用防护罩、挡板等隔离意外释放的物料和能量。

　　（2）设备及管线打开作业应从设备或管线管径最小部分着手，在设备及管线打开前要始终假设设备及管线存在介质和余压，并充分考虑管线意外泄漏的应对措施。

　　这一点也很重要，设备管线打开要从管径最小部分着手,具体到这次作业首先可以从均压阀门的法兰连接处进行微松确定是否有压力气体存在。

　　图4：检修阀门旁的均压调节阀，如果能从这个阀门的法兰连接处进行微松确认会避免事故发生的

　　（4）如需要微开法兰泄压（例如阀门内漏、导淋堵或没有测试点），应按照要求配备个体防护和应急设施，先从法兰上离作业人员远的螺栓开始间隔微松，使靠近作业人员的螺栓保留一段时间，再缓慢泄尽压力。

　　图5：由远到近间隔松开，不应直接拆除所有螺栓，以便意外泄漏可以重新锁定。

　　（5）球阀或柱塞阀在拆除前，转至开的位置，而且在排空后要开关几次，以确定阀门内残压及残液已完全排空。

　　（6）对于丝扣连接的管道，打开时先松开1～2丝，确认无残余压力和残液泄漏后，再小心分离。

　　如果能够严格做好以上的每一个环节，事故是不会发生的，开车过程遇到异常，不懂也不会处置，不辨识风险、制定方案就违章组织阀门拆卸。更令人忧心的是，从管理层到施工方，从上到下这么多人，却连一个阀门检修的风险都管控不住，专业水平何其堪忧。搞好安全生产，要知敬畏、明责任，更要在控风险、提能力上下功夫、求实效，否则迟早要交巨大学费、付惨痛代价！”

　　遗憾的是在GB30871中只是对盲板抽堵作业有规定，现在还没有关于“管线打开作业”的国家标准，相信随着这次事故的发生，相关部门会尽快出台相关的国家标准的， 我们要吸取血的事故教训，重视起“管线打开作业”的管控。

　　通过以上分析我只是初步还原了事故发生的原因，真实的原因还需要事故调查组公布，以上只是结合煤化工新型煤气化的典型工艺进行分析，也是结合事故对相似工艺进行类比排查，吸取教训，杜绝类似事故发生，不当之处请大家谅解。

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